様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日　
あま市長　様
現住所
　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

あま市移住支援事業補助金住居・勤務地等届出書

あま市移住支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１　届出理由（該当する理由を〇で囲む）
　　定期報告※　・　　転居　　・　　離職　　・　　転勤　　・　　会社名等の変更　　・　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

※定期報告は、次の時点経過後、速やかに提出すること　　　第１回提出：補助金を申請した日から起算して１年経過時点
第２回提出：　　　　　　〃　　　　　　　　３年経過時点
第３回提出：　　　　　　〃　　　　　　　　５年経過時点

２　届出内容（変更の有無を〇で囲む）
　　変更なし　　・　　変更あり※　　※変更ありの場合は下表の該当欄を記入すること
	変更（予定）日	氏名（勤務先名）	住　　　所	電話番号	
受給者	変更前	　　　				
	変更後	年　　月　　日				
勤務先	変更前					
	変更後	年　　月　　日				
３　添付書類（変更予定による届出の場合：届出時の添付は不要とし、後日、届出理由の事実発生後に改めて提出すること。）
世帯全員の住民票の写し（転居の場合）、雇用保険離職票又は受給資格喪失届（離職の場合）、辞令（転勤の場合）、その他届出内容が確認できる書類