Author: JIMOKUJI
Company: 下水道課

新規・更新

様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　（表面）

下水道排水設備指定工事店指定申請書
（あて先）　あま市長　様
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　あま市下水道条例第７条の規定による下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、あま市下水道排水設備指定工事店規則第４条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名

フリガナ
氏名

フリガナ
氏名

事業の範囲 |

（裏面）
事業所の名称 |
事業所の所在地 | 〒
専属する責任技術者の氏名 | 責任技術者の登録番号

様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者（商号又は名称）

営業所の付近見取図
線　　　　駅下車　　　バス・徒歩　　　分
注　最寄りの駅からの主な目標を入れてわかりやすく記入してください。

様式第３号（４条関係）

責　任　技　術　者　名　簿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（商号又は名称）

年　　月　　日現在

フリガナ
責任技術者の氏名

住所

登録番号

専属性

| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
| 〒 | | 専属 非専属
注　責任技術者は、事業所ごとに１名以上専属している（兼業でない）必要があります。

様式第４号（第４条関係）

機　械　器　具　調　書

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（商号又は名称）

年　　月　　日現在
種　別 | 名　称 | 型式、性能 | 数量 | 備　考
注　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、
「測量用の機械器具」、「掘削用の機械器具」の別を記入してください。

様式第５号（第４条関係）

（あて先）　あま市長　様

誓　　約　　書

　申請者、その代表者及び役員は、あま市排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（商号又は名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者の氏名）

様式第７号（第５条関係）

下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

（あて先）　あま市長　様
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

あま市下水道排水設備工事店証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。

１　指定番号　　第　　　　　　号

２　申請の理由

様式第８号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　廃止
下水道排水設備指定工事店　休止　　届
　　　　　　　　　　　　　再開
（あて先）　あま市長　様
　年　　月　　日

あま市下水道排水設備指定工事店規則第９条第１項の規定に基づき、下水道排水設備指定工事店
　廃止
の　休止　の届出をします。
　　再開

フリガナ
氏名又は名称

住所 |

フリガナ
代表者の氏名

（廃止・休止・再開）
の年月日

（廃止・休止・再開）
の理由

様式第９号（第９条関係）

下水道排水設備指定工事店変更届

（あて先）　あま市長　様
年　　月　　日

あま市下水道排水設備指定工事店規則第９条第２項の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称

住所 |

フリガナ
氏名又は名称

変更に係る事項 | 変更前 | 変更後 | 変更年月日