様式第１号（第６条関係） 

あま市都市緑化推進事業補助金交付申請書

年　　月　　日 

あま市長　様 

住　　所 
氏　　名　　　　　　　　
電話番号 

年度において、下記事業を実施するため、あま市都市緑化推進事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 

記

１　事業名　　　緑の街並み推進事業　・　市民参加緑づくり事業
２　事業実施予定場所 
３　補助対象経費　　　金 　　　　　　　　　 円 
４　補助金交付申請額　　　金 　　　　　　　　　 円 
５　事業予定期間　　　着手予定年月日　　　　年　 月　 日
完了予定年月日　　　　年　 月　 日 
６　緑化施設の管理予定者（申請者と管理予定者が異なる場合） 
住所
氏名 
７　緑化施設を設置する敷地等の所有者（申請者と敷地等の所有者が異なる場合）
住所 
氏名 
８　添付書類 
(1) 事業計画書（様式第２号又は様式第３号）
(2) 収支予算書（様式第４号）
(3) 都市緑化推進事業に対する承諾書（様式第５号。申請者と事業を実施する敷地等の所有者が異なる場合にのみ提出）
(4) 位置図
(5) 事業内容を表した図面
(6) 事業の着手前の写真
(7) 事業に要する経費の見積書
(8) 市税の完納を証明する書類
(9) その他市長が必要と認める書類
様式第２号（第６条関係）

事　業　計　画　書

事業名	緑の街並み推進事業（緑化事業）	
申請者		
事業実施予定場所	あま市	
事業予定期間	　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業費	円	財源
内訳	交付申請額	円	
			申請者負担額	円	
敷地面積	㎡  ①　　	
土地利用状況
※該当する箇所に✓印をつける。		市街化区域	
		市街化調整区域内の既存集落	
屋上緑化、壁面緑化、空地緑化及び駐車場緑化
※該当基準に✓印をつける。		道路から眺望できる。	
		不特定の人が立ち入って見ることができる。	
		管理者等の了承のもと、必要に応じて見ることができる。	
生垣設置
※該当基準に✓印をつける。		接道（公道及び市長がこれに準ずると認める道路に接することをいう。）の延長が設置する生垣の全体延長の５０パーセント以上である。	
		樹木の高さが宅地面から０.６メートル以上である。	
		延長１メートルあたり２本以上植樹する。	
		植樹する場所の盛土をブロック等で囲む場合は、宅地面から０.５メートル以下である。	
緑化面積	屋上緑化面積(うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	壁面緑化面積	㎡　　　　	
	空地緑化面積（うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	駐車場緑化面積（うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	計　　　（うち中高木）	㎡　②　　（　　　　　　㎡） ③	
生垣設置延長	ｍ	
緑化率	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　②／①	
中高木植栽率	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　③／②	
工事内容	植栽・園路舗装	本	㎡	その他	枚・基	

						

様式第２号の２（第６条関係）

事　業　計　画　書

事業名	緑の街並み推進事業（民有樹林地活用型事業）	
申請者		
事業実施予定場所	あま市	
事業予定期間	　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業費	円	財源
内訳	交付申請額	円	
			申請者負担額	円	
敷地面積	㎡  	
土地利用状況
※該当する箇所に✓印をつける。		市街化区域	
		市街化調整区域内の既存集落	
公開性
※該当基準に✓印をつける。		常時一般の人々が立ち入ることができる。	
		求めに応じ、一般の人々が立ち入ることができる。	
		時間を限って、一般の人々が立ち入ることができる。	
工事面積	㎡	
既存民有樹林地
（うち緑化面積）	　　　　　　　㎡　①　　　（　　　　　㎡）②	
工事完了後民有樹林地
（うち緑化面積）	　　　　　　　㎡　③　　　（　　　　　㎡）④	
交付対象面積の最低限度	　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　①／４	
緑化率（工事前30％以上）	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　②／①	
緑化率（工事後30％以上）	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　④／③	
工事内容	園路舗装	㎡	その他	枚・基	

					

様式第３号（第６条関係）

事　業　計　画　書

事業名	市民参加緑づくり事業	
事業実施団体名		
事業実施予定場所	あま市	
事業予定期間	  	
実施日(回)数		参加予定者人数	人　	
事業概要	
事業目的及び事業効果
	
参加予定者人数内訳	一般参加予定者の参加費用	
１回当たりの
平均参加人数		無料・有料	
参加予定者属性別内訳
※注１		有料の場合の費用一覧	
参加予定日別内訳
※注２			
その他		
※注１　男性又は女性、団体又は一般参加の別等が分かるように記載すること。
※注２　複数日で実施する場合は、実施する日ごとの人数を記載すること。

様式第４号（第６条関係）

収 支 予 算 書

１　収入の部（財源内訳）
項　　目	金　　額	備　　考	
補助金	円		
	円		
	円		
合　　計	円		

２　支出の部
項　　目	金　　額	備　　考	
補助対象経費		円		
		円		
		円		
		円		
	小　　計	円		
補助対象外経費		円		
		円		
		円		
		円		
	小　　計	円		
合　　計	円		

様式第５号（第６条関係）

あま市都市緑化推進事業に対する承諾書

　　年　　月　　日

　あま市長　様

敷地等の所有者　住所
氏名　　　　　　　　　　

　　　　        　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　

私が所有するあま市　　　　　　　　　　　　　　内の敷地等において、申請者があま市都市緑化推進事業を実施することに対して、承諾いたします。

様式第７号（第８条関係）

あま市都市緑化推進事業変更承認申請書

　　年　　月　　日

　あま市長　様

住　　所 
氏　　名　　　　　　　　　　　 　 

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けたあま市都市緑化推進事業につきまして、下記のとおり（変更・中止）したいので申請します。

記

事業名	緑の街並み推進事業　・　市民参加緑づくり事業	
事業実施場所	あま市	
事業費	変更前	金　　　　　　　　　　　　円	
	変更後	金　　　　　　　　　　　　円	
	補助対象経費	金　　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
変更・中止の理由		
変更内容		

様式第９号（第９条関係）

あま市都市緑化推進事業実績報告書

　　年　　月　　日

　あま市長　様

住　　所 
氏　　名　　　　　　　　　 
電話番号 

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けたあま市都市緑化推進事業につきまして、当該事業が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　円

　２　事業完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　
　３　添付書類
　(1)　事業報告書（様式第１０号又は様式第１１号）
(2)　平面図
(3)　緑化構造図
(4)　補助事業の実施状況及び完了後の写真
(5)　補助事業に要した経費の領収書の写し
(6)　収支決算書（様式第１２号）
(7)　その他市長が必要と認める書類

様式第１０号（第９条関係）

事　業　報　告　書

事業名	緑の街並み推進事業（緑化事業）	
申請者		
事業実施場所	あま市	
事業期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業費	円	財源
内訳	交付申請額	円	
			申請者負担額	円	
敷地面積	㎡  ①　　	
土地利用状況
※該当する箇所に✓印をつける。		市街化区域	
		市街化調整区域内の既存集落	
屋上緑化、壁面緑化、空地緑化及び駐車場緑化
※該当基準に✓印をつける。		道路から眺望できる。	
		不特定の人が立ち入って見ることができる。	
		管理者等の了承のもと、必要に応じて見ることができる。	
生垣設置
※該当基準に✓印をつける。		接道（公道及び市長がこれに準ずると認める道路に接することをいう。）の延長が設置する生垣の全体延長の５０パーセント以上である。	
		樹木の高さが宅地面から０.６メートル以上である。	
		延長１メートルあたり２本以上植樹する。	
		植樹する場所の盛土をブロック等で囲む場合は、宅地面から０.５メートル以下である。	
緑化面積	屋上緑化面積(うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	壁面緑化面積	㎡　　　　	
	空地緑化面積（うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	駐車場緑化面積（うち中高木）	㎡　　　　（　　　　　　㎡）	
	計　　　（うち中高木）	㎡　②　　（　　　　　　㎡） ③	
生垣設置延長	ｍ	
緑化率	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　②／①	
中高木植栽率	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　③／②	
工事内容	植栽・園路舗装	本	㎡	その他	枚・基	

						

 

様式第１０号の２（第９条関係）

事　業　報　告　書

事業名	緑の街並み推進事業（民有樹林地活用型事業）	
申請者		
事業実施場所	あま市	
事業期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業費	円	財源
内訳	交付申請額	円	
			申請者負担額	円	
敷地面積	㎡  　　	
土地利用状況
※該当する箇所に✓印をつける。		市街化区域	
		市街化調整区域内の既存集落	
公開性
※該当基準に✓印をつける。		常時一般の人々が立ち入ることができる。	
		求めに応じ、一般の人々が立ち入ることができる。	
		時間を限って、一般の人々が立ち入ることができる。	
工事面積	㎡	
既存民有樹林地
（うち緑化面積）	　　　　　　　㎡　①　　　（　　　　　㎡）②	
工事完了後民有樹林地
（うち緑化面積）	　　　　　　　㎡　③　　　（　　　　　㎡）④	
交付対象面積の最低限度	　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　①／４	
緑化率（工事前30％以上）	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　②／①	
緑化率（工事後30％以上）	　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　④／③	
工事内容	園路舗装	㎡	その他	枚・基	

					

 

様式第１１号（第９条関係）

事　業　報　告　書

事業名	市民参加緑づくり事業	
事業実施団体名		
事業実施場所	あま市	
事業期間	  	
実施日(回)数		参加延べ人数	人　	
事業概要	
事業目的及び事業効果
	
参加延べ人数内訳	一般参加者の参加費用	
１回当たりの
平均参加人数		無料・有料	
参加者属性別内訳
※注１		有料の場合の費用一覧
	
参加日別内訳
※注２			
その他		
※注１　男性又は女性、団体又は一般参加の別等が分かるように記載すること。
※注２　複数日で実施する場合は、実施する日ごとの人数を記載すること。

様式第１２号（第９条関係）

収　支　決　算　書

１　収入の部（財源内訳）
項　　目	金　　額	備　　考	
補助金	円		
	円		
	円		
合　　計	円		

２　支出の部
項　　目	金　　額	備　　考	
補助対象経費		円		
		円		
		円		
		円		
	小　　計	円		
補助対象外経費		円		
		円		
		円		
		円		
	小　　計	円		
合　　計	円	円	

様式第１４号（第１０条関係）

あま市都市緑化推進事業補助金請求書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
あま市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所 
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号 

年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の確定通知のありましたあま市都市緑化推進事業補助金として、下記の金額を請求します。

記

金　　　　　　　　　　　円

振込先口座
金融機関名	銀行　　
信用金庫
農協	本店
支店	
預金種目	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

様式第１５号（第１１条関係）
あいち森と緑づくり税を財源とする
「　　　　事業」により、　　　　の緑化整備を行いました。
　　年　　月
事業実施者	
備考　１　大きさは、日本産業規格Ａ４以上とする。
２　材質は、耐光性及び耐久性に富み、かつ、容易に破損しないものとする。

様式第１６号（第１３条関係）

あま市都市緑化推進事業補助対象緑化施設現況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

あま市長　様　

住　　所 
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号で補助金の確定通知を受け、補助金の交付を受けましたあま市都市緑化推進事業の状況につきまして、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

事業名	緑の街並み推進事業　・　市民参加緑づくり事業	
事業実施場所	　あま市	
補助金交付金額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類
(1)　位置図
(2)　補助事業に係る図面（計画平面図及び緑化構造図）
(3)　現況写真