様式第２号（第４条関係）
（表）

高度先端産業立地計画書

１　会社等の概要
主たる業種（日本標準産業分類）	中分類：	
資本金	円	総従業員数	名	

２　新設又は増設する工場等の概要
立   地   場   所		外　　筆	
投資形態	①新規立地（新たに土地を取得して工場等を新設する場合）
②新　　設（既設の工場内及び隣接地を取得して建物を新設する場合）
③増　　設（既存の建物に新しい建物を増築する場合）
④設備一新（既存の工場等の設備を一新・新設する場合）	
対　　象　　分　　野		
業種（日本標準産業分類）	中分類：
小分類：	
建築概要等	敷地面積	　　　　　  ㎡	
	建築面積	　　　　㎡	延床面積	　　　　㎡	
土地を除く固定資産取得費用	合　計	千円	
	家　屋	千円	償却資産	千円	
新規常用雇用者数	　　　　　　　　 名（操業時常用雇用者数　　　名）	
操業５年後常用雇用者増加数	名（うち新規雇用　　　　名）	
予定	工事に着手する日		工場等竣工年月		
	操業開始年月		支払完了年月		
事　　業　　概　　要
（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容等）		
他の補助金の申請
※有の場合は（）にその内容を記載	①有（　　　　　　　　　　）　　・　　②無	
敷地内で過去に県補助金及びあま市の優遇措置を受けた企業グループ（自社を含む。）の工場等	①有　・　②無	

（裏）
（添付書類）
１　高度かつ先端的な技術性を説明する資料
２　固定資産取得費用を証する書類（明細書等）
３　建築概要が分かる位置図、敷地図、家屋の配置図及び各階平面図
４　今後の事業の見通しが分かる計画書（企業概要等を含む。）
５　法人登記簿謄本
６　定款又はこれに準ずるもの
７　登記事項証明書（土地)
８　賃貸借契約書（新たな土地の取得が賃貸借契約の場合）
９　市税等の公簿の閲覧及び県の関係機関への情報の提供等に関する同意書
１０　その他市長が必要と認める書類