様式第４号（第５条関係）
（表）

奨励金交付申請書

年　　月　　日
　あま市長　様

本社所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　担当者（職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　あま市高度先端産業立地奨励条例第４条の規定による奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　奨励金の交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　新設し、又は増設する工場等の立地の場所

３　操業日　　　　　年　　月　　日

４　事業の概要

(裏)

５　会社等の概要
主たる業種（日本標準産業分類）	中分類：	
資本金	円	総従業員数	名	

６　新設又は増設する工場等の概要
立   地   場   所		外　　筆	
投資形態	①新規立地（新たに土地を取得して工場等を新設する場合）
②新　　設（既設の工場内及び隣接地を取得して建物を新設する場合）
③増　　設（既存の建物に新しい建物を増築する場合）
④設備一新（既存の工場等の設備を一新・新設する場合）	
対　　象　　分　　野		
業種（日本標準産業分類）	中分類：
小分類：	
建築概要等	敷地面積	　　　　　  ㎡	
	建築面積	　　　　㎡	延床面積	　　　　㎡	
土地を除く固定資産取得費用	合　計	千円	
	家　屋	千円	償却資産	千円	
新規常用雇用者数	　　　　　　　　 名（操業時常用雇用者数　　　名）	
操業５年後常用雇用者増加数	名（うち新規雇用　　　　名）	
実績	工事に着手した日		工場等竣工年月日		
	操業開始年月日		支払完了年月日		
事　　業　　概　　要
（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容等）		
他の補助金の申請
※有の場合は（）にその内容を記載	①有（　　　　　　　　　　）　　・　　②無	
敷地内で過去に県補助金及びあま市の優遇措置を受けた企業グループ（自社を含む。）の工場等	①有　・　②無	

 （添付書類）
１　固定資産取得費用を証する書類（領収書の写し、明細書等）
２　法人登記簿謄本
３　登記事項証明書（土地）
４　建築基準法の規定による検査済証の写し
５　新たに雇用した従業員の名簿（雇用の年月日、氏名及び住所を記載したもの）
６　その他市長が必要と認める書類