様式第6号(第6条関係)

奨励金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　　円

　あま市高度先端産業立地奨励条例第4条の規定による奨励金として上記の金額の交付を請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　あま市長　様

本社所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
振込先金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　本店・支店　　　　　　　
口座種別　　　普通・当座　　　　　　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義