様式第１３号（第１５条関係）

あま市企業再投資促進補助金交付請求書

年　　月　　日

　あま市長　様

本社所在地
会社等の名称
代表者職氏名
担当者（職・氏名）
連　 絡　 先

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のありましたあま市企業再投資促進補助金について、あま市企業再投資促進補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先

振込先金融機関名
	
本店 ・ 支店	

預　金　種　別
	
普通 ・ 当座
	
口座番号

	
ふ　り　が　な		

口　座　名　義