様式第１１号（第１３条関係）

（表）
あま市企業再投資促進補助金交付申請書

年　　月　　日
　あま市長　様

本社所在地　
会社等の名称　
代表者職氏名　
担当者（職・氏名）　
連絡先　

　あま市企業再投資促進補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

２　新設し、又は増設した工場等の立地の場所
　　　
３　事業の態様
　　　新規立地・新築・増築・設備一新
４　操業年月日
　　　　　　　年　　月　　日
５　添付書類
（１）固定資産取得費用を証する書類（明細書及び領収書の写し）
（２）常用雇用者数を説明する資料（従業員名簿などで雇用年月日、氏名、住所が記載されているもの）
（３）認定申請時と変更のある場合は、建築概要等が分かる位置図、敷地図、家屋の配置図及び建築図（平面図及び立面図）
（４）法人登記事項証明書（全部事項証明書）
（５）建築基準法の規定による検査済証の写し
（６）愛知県新あいち創業産業立地補助金の認定に関する書面の写し（要綱第４条第１号ウからオまでのいずれかに該当する者）
（７）その他市長が必要と認める書類

（裏）
６　事業報告
（１）会社等の概要
主たる業種（日本標準産業分類）	中分類：	
資本金	円	総従業員数	名	
企業規模	①大 企 業　・②中堅企業・　③中小企業
（②又は③の場合）みなし大企業（ 該　当 ・ 非該当 ）	
立地年（県）	年	立地年（市）	年	
立地場所		
常用雇用者数	　　　名（うち、あま市内在住者数：　　　名）
（　　年　　月　　日現在）	

（２）新設又は増設した工場等の概要
立地場所		外　　筆	
立地形態	①工　　場　　　　・　　　　②研 究 所	
投資形態	①新規立地（新たに土地を取得して工場等を新設する場合）
②新　　築（既設の工場内及び隣接地を取得して建物を新設する場合）
③増　　築（既存の建物に新しい建物を増築する場合）
④設備一新（既存の工場等の設備を一新・新設する場合）	
対象分野 		
業種（日本標準産業分類）	中分類：　　　
小分類：　　　	
建築概要等	敷地面積	　　　　　　　　㎡	
	建築面積	　　　㎡	延床面積	　　　㎡	
土地を除く
固定資産取得費用	合　計	　　　　　　　　千円	
	家　屋	　　　千円	償却資産	　　　千円	
操業時常用雇用者数	新設又は増設した工場の常用雇用者数：　　　名
（うち、あま市内在住者数：　　　名）	
実績	工事に着手した日		工場等竣工年月日		
	操業開始年月日		支払完了年月日		
事業概要
（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容等）