様式第１号（第６条関係）
（表）
あま市企業再投資促進補助事業認定申請書

年　　月　　日

あま市長　様

本社所在地　
会社等の名称　
代表者職氏名　
担当者（職・氏名）　
連　 絡　 先　

あま市企業再投資促進補助事業の認定を受けたいので、あま市企業再投資促進補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　新設又は増設する工場等の立地場所

２　事業の態様
　　　新規立地・新築・増築・設備一新
３　工事着手予定年月日
　　　　　　　年　　月　　日
４　添付書類
（１）補助事業により主に製造又は研究する製品を説明する資料
（２）固定資産取得費用を証する書類（明細書等）
（３）今後（５年間）の事業の見通しを説明する資料
（４）常用雇用者数を説明する資料
（５）会社等の概要を説明するパンフレット等
（６）法人登記事項証明書（全部事項証明書）
（７）定款又はこれに準ずるもの
（８）直近３年間の決算関係書類（貸借対照表、損益計算書及び事業報告又はこれに準ずるもの）
（９）直近３年間の納税証明書
（１０）土地及び家屋の登記事項証明書又は賃貸借契約書の写し
（１１）建築概要等が分かる位置図、敷地図、家屋の配置図及び建築図（平面図及び立面図）
（１２）愛知県新あいち創造産業立地補助金の認定申請に必要な書類
（１３）その他市長が必要と認める書類

（裏）
５　事業計画
（１）会社等の概要
主たる業種（日本標準産業分類）	中分類：　　　　　　　　	
資本金	　　　　　　円	総従業員数	　　　名	
企業規模	①大 企 業　・②中堅企業・　③中小企業
（②又は③の場合）みなし大企業（ 該　当 ・ 非該当 ）	
立地年（県）	　　年	立地年（市）	　　年	
立地場所		
常用雇用者数	　　　名（うち、あま市内在住者数：　　　名）	

（２）新設又は増設する工場等の概要
立地場所		外　　筆	
立地形態	①工　　場　　　　・　　　　②研 究 所	
投資形態	①新規立地（新たに土地を取得して工場等を新設する場合）
②新　　築（既設の工場内及び隣接地を取得して建物を新設する場合）
③増　　築（既存の建物に新しい建物を増築する場合）
④設備一新（既存の工場等の設備を一新・新設する場合）	
対象分野 		
業種（日本標準産業分類）	中分類：　　　
小分類：　　　	
建築概要等	敷地面積	　　　　　　　　㎡	
	建築面積	　　　㎡	延床面積	　　　㎡	
土地を除く
固定資産取得費用	合　計	　　　　　　　　千円	
	家　屋	　　　千円	償却資産	　　　千円	
操業時常用雇用者数	新設又は増設する工場の常用雇用者数：　　　名
あま市での常用雇用者数：　　　名	
操業5年後
常用雇用者増加数	新設又は増設する工場の常用雇用者増加数：　　　名
（うち新規雇用：　　　名）
あま市での常用雇用者増加数：　　　名	
予定	工事に着手する日		工場等竣工年月日		
	操業開始年月日		支払完了年月日		
事業概要
（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容等）	
	
他の補助金の申請
※有の場合は()にその内容を記載	①有（　　　　　　　　　　）　　・　　②無	
敷地内で過去に県補助金及びあま市の優遇措置を受けた企業グループ（自社を含む。）の工場等	①有　・　②無