様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　あま市長　様

申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

あま市認知症カフェ運営補助金交付申請書

あま市認知症カフェ運営補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

１　カフェの名称

２　交付申請額
　　　金　　　　　　　　円

３　添付書類
　(1) 事業計画書
　(2) 収支予算書
（3）団体概要
（4）その他市長が必要と認める書類

様式第３号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　あま市長　様

申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

あま市認知症カフェ運営補助金変更承認申請書

年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった標記補助金について、下記のとおり変更したいので、あま市認知症カフェ運営補助金交付要綱第９条の規定により申請します。

記
１　計画変更の内容

２　計画変更の理由

３　既交付決定額
　　　金　　　　　　　　円
４　変更交付申請額
　　　金　　　　　　　　円
５　添付書類
　(1) 事業計画書
　(2) 収支予算書
 (3) その他市長が必要と認める書類

様式第５号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　あま市長　様

申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

あま市認知症カフェ運営補助金事業実績報告書

　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知を受けた事業が完了したので、あま市認知症カフェ運営補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　完了年月日
　　　　　年　　　月　　　日

２　交付決定額
　　　金　　　　　　　　円

３　添付書類
　(1) 事業内容報告書
　(2) 収支決算書
(3) その他市長が必要と認める書類

様式第７号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

あま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

あま市認知症カフェ運営補助金交付請求書

　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で確定通知のありました標記補助金については、あま市認知症カフェ運営補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

記
１　補助金交付請求額
　　　金　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名		支 店 名		
口座番号		預金種目	普　通　・　当　座	
（フリガナ）		
口座名義人		
上記口座に振り込みをお願いします。（代表者と口座名義人が異なる場合に記入）
代表者氏名