あま市認知症カフェ事業計画書

カフェの名称		
実施場所	〒
住所：
（施設であればその名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
開設日程		
団体代表者名	団体名		代表
者名		
	電　話		ＦＡＸ		
運営スタッフ	常時配置するスタッフの人数　　　　（　　　　　　）人
うち、専門職の人数　　　　　　　　（　　　　　　）人
　専門職で運営にあたる予定がある者の職種
□	医師　　　　　　　　□　保健師
□	看護師　　　　　　　□　社会福祉士
□	精神保健福祉士　　　□　認知症地域支援推進員
□	認知症キャラバンメイト等
□	その他（　　　　　　　　　）	
参加者の見込み	１回あたり　　（　　　　　　）人	
利用者負担	□	有　（１人１回　　　　　　　　円）
□	無	
その他
特記事項		

※「方針」や「認知症の方や家族等が安心して集い、交流する場の提供と交流の促進」、「家族等の介護の不安・負担を軽減するような取組」など	

収支（変更）予算書
【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	金額	備考（積算等）	

自己財源	
　　　　　　　　　　　　　　　円		

市補助金	
　　　　　　　　　　　　　　　円		

その他	
　　　　　　　　　　　　　　　円		

合計	
　　　　　　　　　　　　　　　円		
※	会費等その他の収入がある場合には、その収入を記載すること。

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助対象経費	
科目	金額	内訳（積算等）	備考	
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
小計①	　　　　　　　　円			
補助対象以外経費	
科目	金額	内訳（積算等）	備考	
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
小計②	　　　　　　　　円			
合計①+②	　　　　　　　　円			
本表は、当該補助事業に係る収支予算書に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体概要
団体名		
団体代表者	
役職

氏名

住所

連絡先
	
構成員
（氏名）	１		
	２		
	３		
	４		
	５		
	６		
	７		
	８		
	９		
	１０	
	
	１１		
	１２		
	１３		
	１４		
	１５		
	１６		
	１７		
	１８		
	１９		
	２０		
	２１		
	２２		
	２３		
	２４		
	２５		
	２６		
　

　　年度　　事　業　内　容　報　告　書

　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

	日時	内容	参加人数	
1			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
2			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
3			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
4			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
5			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
6			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

7			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
8			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
9			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
10			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
11			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
12			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
13			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
14			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

15			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
16			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
17			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
18			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
19			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
20			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
21			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
22			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

23			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
24			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
25			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
26			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
27			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
28			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
29			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
30			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

31			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
32			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
33			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
34			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
35			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
36			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
37			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
38			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

39			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
40			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
41			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
42			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　 　　人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
43			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
44			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
45			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
46			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

47			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	
48			本人
　　　　人　　　　 　　　	地域住民
　　  　 人	
			家族
 　　　人	その他
　　　　 人	

収支決算書
【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　（単位：円）
科目	金額	備考（積算等）	

市補助金	
　　　　　　　　　　　　　　　　円		

自己財源	
　　　　　　　　　　　　　　　　円		

その他	
　　　　　　　　　　　　　　　　円		

合計	
　　　　　　　　　　　　　　　　円		
※	会費等その他の収入がある場合には、その収入を記載すること。

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助対象経費	
科目	金額	内訳（積算等）	備考	
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
小計①	　　　　　　　　円			
補助対象以外経費	
科目	金額	内訳（積算等）	備考	
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
	　　　　　　　　円			
小計②	　　　　　　　　円			
合計①+②	　　　　　　　　円			
差引繰越額　　　　　　　　円（収入‐支出）
本表は、当該補助事業に係る収支決算書に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名