様式第１号(第４条関係) 

　あま市長　様
年　　月　　日
あま市移住支援事業補助金交付申請書

　あま市移住支援事業補助金交付要綱第４条に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。
１　申請者
フリガナ	　	生年月日(西暦)	
氏名	　　　	年　　月　　日	
住所	〒	　電話番号	　	
メールアドレス
(任意)	　	　	
２　補助金の内容(該当する欄に○を付けてください。)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は移住した家族の人数
(１の申請者は含まない。)	人	
					上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数
（申請者の配偶者を除く。）	人	

転入日(西暦)	　　　　年　　　月　　　日	転入日時点の
満年齢	歳　　　　	

補助金
の種類	　	就業（一般）	　	就業（専門）		テレワーク	
	　	関係人口		起業		
	就業（一般）の場合は申請対象となる求人管理番号		
３―１　就業先の法人等、勤務地(就業場所)の内容(２で補助金の種類が就業に該当する場合のみ記入してください。)
就業先の法人等名	　	
勤務地の住所	　	
３―２　所属先の内容（２で補助金の種類がテレワークに該当する場合のみ記入してください。）
所属先の名称	　	
所属先の住所	　	
所属先へ行く頻度	　週　・　月　・　年　　　　回程度　/　　行くことはない　　/　　その他（　　　　　　　　　　　　）	
３―３　起業の内容(２で補助金の種類が起業に該当する場合のみ記入してください。)
起業形態
(いずれかに○)	　	法人	　	個人事業		
法人名又は屋号	　	
所在地	　	
＜裏面に続く＞

４　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください。)　※
別紙１「あま市移住支援事業補助金の交付申請に係る誓約事項」に記載された内容について	　	A．誓約する	　	B．誓約しない	
別紙２「あま市移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	A．同意する	　	B．同意しない	
今回の移住に関する国又は県による他の助成金の受給(予定を含む。)の有無について	　	A．なし	　	B．あり	
申請日から５年以上継続してあま市に居住する意思の有無について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
（就業の場合のみ記載）申請日から５年以上継続して就業する意思について		A．意思がある	　	B．意思がない	
(就業（一般）の場合のみ記載)転入日時点の満年齢について	　	A．５０歳以下	　	B．５１歳以上	
（テレワークの場合のみ記載）あま市への移住の意思について		A．自己の意思である 		B．所属からの命令である 	
※　各種確認事項のBに○を付けた場合は、補助金の交付対象となりません。
５　転出元での住所(住民票を移す直近１年以上かつ通算５年以上、特別区又は東京圏に在住していたことがわかる住所を最終の住所から順に記載してください。)
期間	住所	
　	　	
　	　	
　	　	
６　転出元での状況(該当する欄に○を付けてください。)
特別区	　	在住	　	在勤	　	在住＋在勤	
７　特別区への在勤履歴(上記６で転出元での状況が“在勤”“在住＋在勤”に該当する場合のみ記入してください。)
期間	就業先（又は通学先）	就業地（又は通学地）	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
注１　住民票を移す直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載し、それぞれの勤務先が発行する退職証明書(様式第２号)など在勤期間が確認できる書類を添付してください。
注２　特別区への在勤後、移住前までに特別区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、特別区外の在勤履歴がある場合は補助金の交付対象となりません。
注３　通学期間を合算する場合は、特別区内の大学等へ通学していた期間を記載し、通学期間及び通学していた大学等の所在地が分かる書類を添付してください。
８　アンケート(該当する欄に○を付けてください。テレワーク、起業の場合は「１」のみご回答ください。)
１　補助金が移住の後押しになりましたか	　	後押しになった	　	後押しにならなかった	
２　補助金が対象企業を選んだ後押しになりましたか	　	後押しになった	　	後押しにならなかった	
３　求人情報について、どちらから情報を得ましたか		①　あいちUIJターン支援
センターホームページ		②　バイトルNEXT、スタンバイのいずれか	
		③　①②以外のWEBサイト
（サイト名：　　　　　）		④　ハローワーク	
		⑤　④以外の職業紹介所		⑥　その他求人情報嗣等
（媒体名：　　　　　　　　）	

整理番号(あま市使用欄)	問合せシート：	申請状況シート：