様式第５号（第６条関係）

　　年　　月　　日　

あま市長　様

（請求者）　住所

　 氏名　　　　　　　　　　　　　　

あま市移住支援事業補助金請求書

年 　月 　日付けで支給決定のあったあま市移住支援事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

補助金請求額 　　金　　　　　　　　　　　円

以下の口座へ振込をお願いします。
金融機関	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支所	
口座種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ	
		
注：口座名義は申請者本人の名義に限る。
注：移住支援事業補助金は、所得税法上の一時所得に該当します。