保険者番号	232371（あま市）	申請日	2024/11/1	被保険者番号	１２３４５６７８９０

概況調査

調査対象者の主訴、家族状況、住居環境、虐待の有無等について特記すべき事項を記入してください。

口腔アンケート

該当する内容を選択してください。

1-1 きれい 1-2 多少汚れている 1-3 汚れている 1-4 口臭がある 1-5 確認できない １ 口の中（歯、舌、口蓋）の汚れについて プルダウンから選択してください 2-1 いいえ 2-2 はい 2-3 確認できない ２ 歯ぐきの腫れや出血がありますか プルダウンから選択してください 3-1 問題なく食べられる 3-2 多少ガタツクが食べられる 3-3 あわない 3-4 使用していない 3-5 確認できない ３ 義歯について プルダウンから選択してください 4-1 できる 4-2 できない 4-3 確認できない ４ うがい（ぶくぶくうがい） プルダウンから選択してください 5-1 どんなものでも食べられる 5-2 噛みづらいが不満はない 5-3 噛むことに問題があって食べにくい 5-4 飲み込むことに問題があって食べにくい 5-5 食事をしていない（経管栄養等） 5-6 確認できない ５ 食生活について プルダウンから選択してください

特記事項

１ 身体機能・起居動作に関する項目

1-1 麻痺（有無） 1-2 拘縮（有無） 1-3 寝返り（能力） 1-4 起き上がり（能力） 1-5 座位保持（能力） 1-6 両足での立位保持（能力） 1-7 歩行（能力） 1-8 立ち上がり（能力） 1-9 片足での立位（能力）

1-10 洗身（介助） 1-11 つめ切り（介助） 1-12 視力（能力） 1-13 聴力（能力）

２ 生活機能に関する項目

2-1 移乗（介助） 2-2 移動（介助） 2-3 えん下（能力） 2-4 食事摂取（介助） 2-5 排尿（介助） 2-6 排便（介助） 2-7 口腔清潔（介助） 2-8 洗顔（介助） 2-9 整髪（介助） 2-10 上衣の着脱（介助）

2-11 ズボン等の着脱（介助） 2-12 外出頻度（有無）

３ 認知機能に関する項目

3-1 意思の伝達（能力） 3-2 毎日の日課を理解（能力） 3-3 生年月日や年齢を言う（能力） 3-4 短期記憶（能力） 3-5 自分の名前を言う（能力） 3-6 今の季節を理解する（能力） 3-7 場所の理解（能力）

3-8 徘徊（有無） 3-9 外出すると戻れない（有無）

４ 精神・行動障害に関する項目

4-1 被害的（有無） 4-2 作話（有無） 4-3 感情が不安定（有無） 4-4 昼夜逆転（有無） 4-5 同じ話をする（有無） 4-6 大声をだす（有無） 4-7 介護に抵抗（有無） 4-8 落ち着きなし（有無）

4-9 一人で出たがる（有無） 4-10 収集癖（有無） 4-11 物や衣類を壊す（有無） 4-12 ひどい物忘れ（有無） 4-13 独り言・独り笑い（有無） 4-14 自分勝手に行動する（有無） 4-15 話がまとまらない（有無）

５ 社会生活への適応に関する項目

5-1 薬の内服（介助） 5-2 金銭の管理（介助） 5-3 日常の意思決定（能力） 5-4 集団への不適応（有無） 5-5 買い物（介助） 5-6 簡単な調理（介助）

６ 過去14日間にうけた特別な医療についてに関する項目

6-1 点滴の管理（有無） 6-2 中心静脈栄養（有無） 6-3 透析（有無） 6-4 ストーマ（人工肛門）の処置（有無） 6-5 酸素療法（有無） 6-6 レスピレーター（人工呼吸器）（有無） 6-7 気管切開の処置（有無）

6-8 疼痛の看護（有無） 6-9 経管栄養（有無） 6-10 モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）（有無） 6-11 じょくそうの処置（有無）

6-12 カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等）（有無）

７ 調査対象者の日常生活自立度に関する項目

7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） 7-2 認知症高齢者の日常生活自立度