事業者に関する書類

令和6年度加算届体制書類について

令和6年4月以降の加算に関する体制届出は以下のファイルを使用してください。
 

加算体制届出表

• 地域密着型サービス・居宅介護支援　加算に関する体制届出表 （Excel 29.1KB）
• 総合事業　加算に関する体制届出表 （Excel 23.6KB）

体制表（令和6年4月から5月まで）

• 居宅介護支援 （Excel 47.5KB）
• 介護予防支援 （Excel 19.0KB）
• 総合事業 （Excel 63.5KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 53.4KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 53.5KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 64.1KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 52.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 64.0KB）

体制表（令和6年6月以降）

• 居宅介護支援・予防支援 （Excel 58.5KB）
• 総合事業 （Excel 33.5KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 40.3KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 44.3KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 45.0KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 61.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 64.6KB）

加算添付書類まとめ

• 加算に関する添付書類まとめ （Excel 675.5KB）
  各体制届出の備考に記載されている内容を確認し、必要に応じて書類を添付してください。

事業者に関する書類

新規での指定を希望する場合には、事前に相談が必要です。事前に電話予約の上、ご来庁ください。

• 事前相談について

事業所別申請書類まとめ

以下のページに事業所別に申請書類ファイルをまとめたページを公開しています。
順次対応のページを作成いたします。
令和5年6月12日現在対応事業　
「居宅介護支援」「総合事業」

上記事業の申請書類ファイルは移行したため本ページに掲載はございません。

 

• 事業者別申請書類

地域密着型サービス

指定申請・変更・指定更新等に関する様式

• 指定申請添付書類一覧 （Excel 14.8KB）
  ※指定更新の添付書類につきましては、各サービスの付表をご確認ください。
• 様式第1号　指定申請書 （Excel 29.8KB）
• 付表1　夜間対応型訪問介護 （Excel 34.3KB）
• 付表2-1　認知症対応型通所介護（単独型・併用型） （Excel 37.6KB）
• 付表2-2　認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 39.1KB）
• 付表3　小規模多機能型居宅介護 （Excel 49.1KB）
• 付表4　認知症対応型共同生活介護 （Excel 42.4KB）
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 39.2KB）
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 48.0KB）
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 34.2KB）
• 付表8　看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 51.8KB）
• 付表9　地域密着型通所介護 （Excel 30.0KB）
• 様式第2号　変更届出書 （Excel 23.0KB）
• 様式第3号　再開届出書 （Excel 21.3KB）
• 様式第3号の2　廃止・休止届出書　 （Excel 23.9KB）
• 様式第4号　指定辞退届出書 （Excel 22.6KB）
• 様式第5号　指定更新申請書 （Excel 25.6KB）

変更届に関する添付書類一覧

• （参考）変更届への標準添付書類一覧（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 24.0KB）

勤務形態一覧表

• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目一覧（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 15.7KB）
• 参考様式1-1　勤務表　夜間対応型訪問介護 （Excel 177.5KB）
• 参考様式1-2　勤務表　認知症対応型通所介護 （Excel 304.8KB）
• 参考様式1-3　勤務表　小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.9KB）
• 参考様式1-4　勤務表　認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.6KB）
• 参考様式1-5　勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 197.4KB）
• 参考様式1-6　勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.7KB）
• 参考様式1-7　勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 190.0KB）
• 参考様式1-8　勤務表　看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.4KB）
• 参考様式1-9　勤務表　地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• 参考様式1-10　勤務表　療養通所介護 （Excel 290.9KB）
• 参考様式1-11　勤務表　汎用 （Excel 136.9KB）

添付書類様式

• 参考様式2　経歴書（管理者用） （Excel 17.0KB）
• 参考様式2-1　経歴書（サービス提供責任者・計画作成者等） （Word 50.5KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 11.7KB）
• 参考様式4　設備等一覧表 （Excel 11.6KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 596.6KB）
• 参考様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.4KB）
• 参考様式8　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 （Word 30.0KB）
• 参考様式9　主要な場所の写真 （Excel 31.5KB）
  ※指定にあたり、現地を確認できない場合に提出をお願いします。
• 参考様式10　運営規程の新旧対照表 （Word 34.0KB）
• 参考様式11　休止及び廃止における誓約書 （Word 27.5KB）
• 地域密着型サービス （Excel 24.4KB）

「介護職員処遇改善加算」,「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ等支援加算」について

以下のページをご覧ください。

• 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

事業対象者用　基本チェックリスト

• 基本チェックリスト （Excel 89.5KB）