事業者に関する書類

事業者に関する書類

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事業所別申請書類まとめ

以下のページに事業所別に申請書類ファイルをまとめたページを公開しています。
順次対応のページを作成いたします。
令和5年6月12日現在対応事業　
「居宅介護支援」「総合事業」

上記事業の申請書類ファイルは移行したため本ページに掲載はございません。

 

• 事業者別申請書類

地域密着型サービス

指定申請・変更・指定更新等に関する様式

• 指定申請添付書類一覧 （Excel 14.8KB）
  ※指定更新の添付書類につきましては、各サービスの付表をご確認ください。
• 様式第1号　指定申請書 （Excel 29.8KB）
• 付表1　夜間対応型訪問介護 （Excel 34.3KB）
• 付表2-1　認知症対応型通所介護（単独型・併用型） （Excel 37.6KB）
• 付表2-2　認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 39.1KB）
• 付表3　小規模多機能型居宅介護 （Excel 49.1KB）
• 付表4　認知症対応型共同生活介護 （Excel 42.4KB）
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 39.2KB）
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 48.0KB）
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 34.2KB）
• 付表8　看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 51.8KB）
• 付表9　地域密着型通所介護 （Excel 30.0KB）
• 様式第2号　変更届出書 （Excel 23.0KB）
• 様式第3号　再開届出書 （Excel 21.3KB）
• 様式第3号の2　廃止・休止届出書　 （Excel 23.9KB）
• 様式第4号　指定辞退届出書 （Excel 22.6KB）
• 様式第5号　指定更新申請書 （Excel 25.6KB）

変更届に関する添付書類一覧

• （参考）変更届への標準添付書類一覧（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 24.0KB）

勤務形態一覧表

• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目一覧（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 15.7KB）
• 参考様式1-1　勤務表　夜間対応型訪問介護 （Excel 177.5KB）
• 参考様式1-2　勤務表　認知症対応型通所介護 （Excel 304.8KB）
• 参考様式1-3　勤務表　小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.9KB）
• 参考様式1-4　勤務表　認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.6KB）
• 参考様式1-5　勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 197.4KB）
• 参考様式1-6　勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.7KB）
• 参考様式1-7　勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 190.0KB）
• 参考様式1-8　勤務表　看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.4KB）
• 参考様式1-9　勤務表　地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• 参考様式1-10　勤務表　療養通所介護 （Excel 290.9KB）
• 参考様式1-11　勤務表　汎用 （Excel 136.9KB）

添付書類様式

• 参考様式2　経歴書（管理者用） （Excel 17.0KB）
• 参考様式2-1　経歴書（サービス提供責任者・計画作成者等） （Word 50.5KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 11.7KB）
• 参考様式4　設備等一覧表 （Excel 11.6KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 596.6KB）
• 参考様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.4KB）
• 参考様式8　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 （Word 30.0KB）
• 参考様式9　主要な場所の写真 （Excel 31.5KB）
  ※指定にあたり、現地を確認できない場合に提出をお願いします。
• 参考様式10　運営規程の新旧対照表 （Word 34.0KB）
• 参考様式11　休止及び廃止における誓約書 （Word 27.5KB）

加算に関する様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 地域密着型サービス （Excel 24.4KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
※各サービスごとに1つのファイルにまとめてあります。必要な様式をご使用ください。

• 夜間対応型訪問介護 （Excel 150.5KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 149.5KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 157.0KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 154.0KB）
• 地域密着型特定施設入所者生活介護 （Excel 235.0KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 290.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 371.0KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 181.5KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 159.0KB）

「介護職員処遇改善加算」,「介護職員等特定処遇改善加算」及び「介護職員等ベースアップ等支援加算」について

以下のページをご覧ください。

• 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

事業対象者用　基本チェックリスト

• 基本チェックリスト （Excel 89.5KB）