介護保険に関する様式

ページ番号1004994　 更新日 令和7年4月1日

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介護保険に関する様式

1.資格取得・異動・喪失届

市内転入、市外転出、死亡等の事由による届出に必要な書類

2.要介護認定等に係る書類

要介護認定申請時に必要な書類のほか、申請辞退に関する書類

3.居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出関連

居宅・介護予防サービス計画作成に必要な書類

4.被保険者証等再交付申請書

被保険者証、資格者証、負担割合証等の各種証等を紛失した場合などの再交付に必要な書類

5.負担限度額認定申請書及び同意書

介護保険施設サービス（ショートステイ含む）を利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合に必要な書類

6.住所地特例適用・変更・修了届

あま市から、他市の介護保険住所地特例対象施設に住民登録を移して入所される場合、あるいは住所地特例適用者が施設を変更、退所される場合に必要な書類

7.住宅改修に関する書類

　要支援・要介護認定を受けている高齢者等が、住宅改修費を申請する際に必要な書類。書類が受領委任払い、償還払いで異なります注意してください。また、住宅改修は工事前の申請が必要です。

共通申請関係書類

受領委任払い書類（あま市で登録済みの事業者で工事する場合のみ、受領委任払いで申請できます）

償還払い書類

8.福祉用具購入に関する書類

福祉用具を購入し、購入費の申請をする際に必要な書類。受領委任払いと償還払いで申請書が異なります。

受領委任払い書類

償還払い書類

9.送付先変更・変更解除申請書

介護保険に関する書類について,入院等により現住所に本人が不在の場合や,郵便物の管理が困難などの理由により,家族等のご住所を送付先として設定する場合,または,すでに設定されている送付先を変更・解除する場合に必要な書類

10.障害者控除及びおむつ代医療費控除関係

障害者控除及びおむつ代医療費控除の申請時に必要な書類

11.社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度に係る書類

社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度の申請に必要な書類

12.委任状

介護保険にかかる各種申請を代理人に委任する場合に必要な書類

13.軽度者例外給付申請

14.事業者に関する書類

以下のページをご覧ください。

居宅介護支援事業者、総合事業事業者は以下のページをご覧ください。。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部　高齢福祉課

あま市七宝町沖之島深坪1番地
電話：052-444-3141　ファクス：052-443-2571
Eメールでのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。