国民健康保険に関する様式

　国民健康保険に関する各種様式です。

　手続きによっては、下記書類以外にも提出や窓口での確認が必要なものもありますので、ご使用の際は、保険医療課にお問い合わせください。

資格に関する様式

• 被保険者資格取得届 （PDF 65.8KB）
  国民健康保険に加入する際の届出です。
• 職場の健康保険をやめた証明書（健康保険喪失連絡票・PDF形式） （PDF 1.4MB）
• 職場の健康保険をやめた証明書（健康保険喪失連絡票・Excel形式） （Excel 21.2KB）
  国民健康保険に加入する際に必要な証明です。
• 被保険者資格喪失届（PDF形式） （PDF 72.4KB）
• 被保険者資格喪失届（Excel形式） （Excel 49.4KB）
• 【記入例】被保険者資格喪失届 （PDF 91.2KB）
  国民健康保険をやめる際の届出です。
• 被保険者変更届 （PDF 44.8KB）
  被保険者の住所や氏名、世帯主が変更となった際の届出です。
• 被保険者証再交付申請書 （PDF 46.8KB）
  紛失等により、国民健康保険被保険者証を再交付する際の届出です。
• 【関連ページ】国民健康保険への加入

給付に関する様式

• 療養費支給申請書 （PDF 129.5KB）
  治療用装具の購入や海外受診などで医療費の全額負担をした場合、一部負担金を除いた額を払い戻すための申請書です。
• 【海外療養費用】診療内容明細書（様式A） （PDF 115.3KB）
• 【海外療養費用】領収明細書（様式B：医科用） （PDF 102.5KB）
• 【海外療養費用】領収明細書（様式C：歯科用） （PDF 232.4KB）
• 【海外療養費用】翻訳用（様式A） （PDF 69.5KB）
• 【海外療養費用】翻訳用（様式B：医科用） （PDF 53.8KB）
• 【海外療養費用】翻訳用（様式C：歯科用） （PDF 65.9KB）
• 【海外療養費用】国際疾病分類表 （PDF 231.6KB）
• 【海外療養費用】調査に関わる同意書 （PDF 121.9KB）
  海外療養費の支給に必要な書類の一式です。詳しくはお問い合わせください。
• 葬祭費支給申請書 （PDF 87.3KB）
  国民健康保険の加入者が死亡されたとき、その葬祭を行った方に葬祭費を支給します。
• 【関連ページ】国民健康保険で受けられる給付

傷病手当金の支給に関する様式

• 傷病手当金支給申請書（世帯主用） （PDF 92.5KB）
• 傷病手当金支給申請書（被保険者用） （PDF 97.2KB）
• 傷病手当金支給申請書（事業主用） （PDF 119.3KB）
• 傷病手当金支給申請書（医療機関用） （PDF 92.0KB）
• 【記入例】傷病手当金支給申請書（世帯主用） （PDF 189.7KB）
• 【記入例】傷病手当金支給申請書（被保険者用） （PDF 93.7KB）
• 【記入例】傷病手当金支給申請書（事業主用） （PDF 212.1KB）
• 【記入例】傷病手当金支給申請書（医療機関用） （PDF 118.9KB）
• 【関連ページ】新型コロナウイルス感染症に係る国民健康保険の傷病手当金について

限度額認定証の交付に関する様式

• 限度額適用認定申請書 （PDF 96.5KB）
  医療機関に提示することで、窓口負担額が軽減されることがあります。
• 限度額適用認定証再交付申請書 （PDF 58.1KB）
  限度額適用認定証を再交付する際の届出です。
• 【関連ページ】高額療養費

特定疾病療養受療証の交付に関する様式

• 特定疾病認定申請書 （PDF 60.1KB）
  人工透析等の特定の疾病の治療に要する窓口負担が軽減されることがあります。
• 特定疾病療養受療証再交付申請書 （PDF 72.9KB）
  特定疾病療養受療証を再交付する際の届出です。
• 【関連ページ】特定疾病療養受療証

第三者行為の届出に関する様式

• 第三者行為による傷病届 （PDF 168.0KB）
  第三者の行為による怪我などの治療で、国民健康保険を使用する場合の届出です。
• 事故発生状況報告書 （PDF 120.0KB）
• 同意書 （PDF 103.7KB）
• 委任状兼同意書 （PDF 148.0KB）
  ※福祉医療をご利用の方のみ必要です。
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 109.6KB）
  ※両面印刷でご使用ください。
• 【関連ページ】国保加入者が交通事故などでけがをしたとき

国民健康保険税の軽減に関する様式

• 出産被保険者に係る届書 （PDF 75.6KB）
  出産予定の、または出産した方の保険税免除に必要な届書です。
• 国民健康保険特例対象被保険者等に係る申告書 （PDF 86.0KB）
  非自発的失業者の方の保険税軽減に必要な申告書です。
• 【関連ページ】国民健康保険税の軽減

委任状

• 委任状（PDF形式） （PDF 67.7KB）
• 委任状（Word形式） （Word 15.4KB）
  各種届出を、世帯員以外の方が行う際に必要です。