居宅介護支援

新規申請

新規申請を希望される場合は、一度高齢福祉課までご相談ください。

• 新規申請届表紙 （Excel 27.8KB）
• 新規申請届出書 （Word 20.3KB）
• 勤務形態一覧表 （Excel 103.6KB）
• 管理者経歴書 （Excel 17.0KB）
• 平面図 （Excel 11.7KB）
  ※既存の平面図等がある場合は代替が可能です
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Word 30.0KB）
• 誓約書 （Excel 151.4KB）
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.4KB）

• 【参考】勤務形態一覧表記載必要事項 （Excel 15.7KB）
  ※勤務形態一覧表の記載についてのルールをまとめています

更新申請

• 更新申請届表紙 （Excel 27.8KB）
• 更新申請届出書 （Word 16.6KB）
• 誓約書 （Excel 151.4KB）
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.4KB）

以下のファイルは、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
届出済みの内容が不明確な場合には必要書類一式を提出してください。

• 勤務形態一覧表 （Excel 103.6KB）
• 管理者経歴書 （Excel 17.0KB）
• 平面図 （Excel 11.7KB）
  ※既存の平面図等があれば代替が可能です
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.4KB）
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Word 30.0KB）

変更申請

• 変更申請届出書 （Word 15.6KB）
  変更内容が分かる書類を添付してください。

参考添付書類

変更申請の頻度の高い様式は以下のとおりです。必要に応じて添付してください

【運営規程の変更がある場合】

• 運営規程新旧対照表 （Word 34.0KB）

【人員に変更がある場合】

• 勤務形態一覧表 （Excel 103.6KB）
• 管理者経歴書 （Excel 17.0KB）
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.4KB）

【事業所の変更がある場合】
※住所変更を検討する場合は、一度高齢福祉課までご相談ください。

• 平面図 （Excel 11.7KB）
• 設備一覧表 （Excel 11.6KB）
• 設備等写真様式 （Excel 31.5KB）

• 変更届出必要書類等まとめ （Excel 24.0KB）
  変更時必要な書類等です。不明点あればお問い合わせください。

廃止・休止・再開申請

廃止・休止を検討の際は一度高齢福祉課までご相談ください。
廃止・休止する際に利用者がいる場合は、今後の利用者対応をまとめたものを提出してください。

• 居宅介護支援廃止・休止届 （Word 15.0KB）
• 居宅介護支援廃止・休止誓約書 （Word 27.5KB）

• 再開届出書 （Word 14.9KB）
• 勤務形態一覧表 （Excel 103.6KB）

加算に関する届出

• 加算届出書 （Excel 28.2KB）
• 居宅介護支援 （Excel 47.5KB）
• 介護予防支援 （Excel 19.0KB）
• 加算添付書類まとめ （Excel 675.5KB）
• 特定事業所加算について
• 入院時情報連携加算について

基本チェックリスト(事業対象者用)

• チェックリスト （Excel 89.5KB）