介護予防・総合事業

新規申請

新規申請を希望される場合は、一度高齢福祉課までご相談ください。

訪問型サービス

• 総合事業訪問型サービス申請書 （Word 53.5KB）
• 総合事業訪問型サービス添付書類確認表 （Excel 33.0KB）
  申請時に必要な書類を確認してください
• 総合事業訪問型サービス付表 （Word 61.5KB）
• 総合事業訪問型サービス勤務形態一覧表 （Excel 122.0KB）
• 総合事業訪問型サービス　サービス提供責任者経歴書 （Word 50.5KB）
• 総合事業訪問型サービス平面図 （Excel 11.0KB）
  ※既存の平面図等で代替が可能です
• 総合事業訪問型サービス苦情に対する措置 （Excel 9.8KB）
• 総合事業訪問型サービス誓約書 （Word 26.3KB）
• 総合事業訪問型サービス加算届 （Excel 18.2KB）
• 総合事業訪問型サービス加算届一覧表 （Excel 104.0KB）

通所型サービス

• 総合事業通所型サービス申請書 （Word 53.5KB）
• 総合事業通所型サービス添付書類確認表 （Excel 31.0KB）
  申請時に必要な書類を確認してください
• 総合事業通所型サービス付表 （Word 111.5KB）
• 総合事業通所型サービス勤務形態一覧表 （Excel 51.8KB）
• 総合事業通所型サービス平面図 （Excel 11.0KB）
  ※既存の平面図等で代替が可能です。
• 総合事業通所型サービス苦情に対する措置 （Excel 9.8KB）
• 総合事業通所型サービス誓約書 （Word 26.3KB）
• 総合事業通所型サービス加算届 （Excel 18.2KB）
• 総合事業通所型サービス加算一覧表 （Excel 104.0KB）

更新申請

• 総合事業サービス更新申請書 （Word 53.5KB）
  通所、訪問どちらの場合もこの申請書を使用してください。
• 総合事業訪問型サービス付表 （Word 61.5KB）
  訪問事業の付表です
• 総合事業通所型サービス付表 （Word 111.5KB）
  通所事業の付表です
• 総合事業サービス誓約書 （Word 26.3KB）
  通所、訪問どちらの場合もこの申請書を使用してください。

以下のファイルは、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
届出済みの内容が不明確な場合には必要書類一式を提出してください。

• 総合事業サービス勤務形態一覧表 （Excel 122.0KB）
• 総合事業訪問型サービス　サービス提供責任者経歴書 （Word 50.5KB）
• 総合事業サービス平面図 （Excel 11.0KB）
  ※既存の平面図等で代替が可能です。
• 総合事業サービス苦情に対する措置 （Excel 9.8KB）
• 総合事業サービス加算届 （Excel 18.2KB）
• 総合事業サービス加算一覧 （Excel 104.0KB）

変更申請

• 総合事業サービス変更申請届出書 （Word 46.0KB）
  変更内容が分かる書類を添付してください。
  届出書は従来型、基準緩和型それぞれ作成してください。

参考添付書類

変更申請の頻度の高い様式は以下のとおりです。必要に応じて添付してください。
運営規程の場合は運営規程を、人員の変更について資格が必要なものは資格者証の写しを添付してください。

【運営規程の変更がある場合】

• 運営規程新旧対照表 （Word 34.0KB）

【人員に変更がある場合】

• 勤務形態一覧表 （Excel 122.0KB）
• 管理者経歴書 （Excel 17.0KB）
• サービス提供責任者経歴書 （Word 50.5KB）

【事業所の変更がある場合】
※住所変更を検討する場合は、一度高齢福祉課までご相談ください。

• 平面図 （Excel 11.7KB）
• 設備一覧表 （Excel 11.6KB）
• 設備等写真様式 （Excel 31.5KB）

廃止・休止・再開申請

廃止・休止を検討の際は一度高齢福祉課までご相談ください。
廃止・休止する際に利用者がいる場合は、今後の利用者対応をまとめたものを提出してください。

• 総合事業サービス廃止・休止・再開届 （Word 37.0KB）
• 総合事業サービス廃止・休止誓約書 （Word 27.5KB）

• 勤務形態一覧表 （Excel 122.0KB）
  再開届を提出する際は勤務形態一覧表を添付してください

加算に関する届出

• 総合事業加算届 （Excel 23.6KB）
• 総合事業加算体制一覧（令和6年5月まで） （Excel 63.5KB）
• 総合事業加算体制一覧（令和6年6月以降） （Excel 33.5KB）
• 加算添付様式まとめ （Excel 675.5KB）

参考リンク

• 介護職員処遇改善加算等について
• 特定事業所加算について
• 指定有効期間の短縮について