介護予防支援三者契約に伴う居宅届について

介護予防支援三者契約に伴う居宅届について

三者契約を締結した際の提出書類

（1）介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
（2）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

　両方を記載のうえ高齢福祉課まで提出してください。
（ぴったりサービスを利用した届出の際は、それぞれの届出を行ってください）

（1）の介護予防支援事業所には事業所名を記入してください。
（2）には地域包括支援センターを記載のうえ、委託先に介護予防支援事業所名を記入してください。

契約中の請求方法の変更について

サービス利用の内容によって請求が変わる（介護予防支援費⇔介護予防ケアマネジメント費）場合
以下のリンク先から変更の電子申請を行ってください。

• あま市　電子申請・届出システム（外部リンク）

QRコードからも申請が可能です。
※QRコードは株式会社デンソーウェーブの登録商標です