愛知県広域予防接種事業について（子ども・高齢者）

市指定医療機関以外の県内医療機関で接種を希望される方へ

A類疾病（子どもの定期予防接種）及びB類疾病（高齢者の肺炎球菌感染症・高齢者帯状疱疹・高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症）については、あま市の指定医療機関以外（愛知県接種協力医療機関）でも、予防接種ができます。

【対象者】

1  接種協力医療機関をかかりつけ医としている方　

2  長期に入院治療を要している方

3  里帰り出産、家庭内暴力等のため、市外での接種を希望する方

4  施設入所中の方

5  その他（あま市長が対象者と認めた方）

 【対象となる予防接種】　

 (A類疾病)
 
5種混合・4種混合・3種混合・2種混合・不活化ポリオ・麻しん風しん(MR)・麻しん・ 風しん・日本脳炎・結核（BCG）・Hib感染症・小児の肺炎球菌感染症・HPV感染症・水痘・B型肝炎・ロタウイルス感染症

※ロタウイルスワクチンについては、ロタリックスまたはロタテックのどちらかを選択し申請してください。（医療機関によっては希望する種類のワクチンが接種できない場合もありますので事前にご確認ください。）
 
(B類疾病) 
 
 高齢者の肺炎球菌感染症・高齢者帯状疱疹・高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症

※高齢者帯状疱疹については生ワクチンまたは組換えワクチンのどちらかを選択したうえで申請をしてください。（医療機関によっては希望する種類のワクチンが接種できない場合もありますので事前にご確認ください。）

※高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症の広域予防接種連絡票交付申請の事前受付は10月1日からとなります。

【事前の手続きについて】

1  接種を希望する医療機関が「愛知県広域予防接種事業協力医療機関」に登録されているか確認し、接種を希望する旨を連絡し了解を得てください。

2  医療機関が「愛知県広域予防接種事業協力医療機関」に登録されている場合、保健センターに 「A類広域予防接種連絡票交付申請書」または「B類広域予防接種連絡票交付申請書」を提出してください。
　
※申請書は保健センター窓口に設置、または下記からダウンロードが可能です。

※令和7年10月1日より以下に該当する方は、広域連絡票交付申請を電子申請することが可能となりました。

　　◆A類広域予防接種連絡票交付申請：被接種者の保護者および、16歳以上の被接種者

　　◆B類広域予防接種連絡票交付申請：被接種者本人

下記電子申請2次元コード、もしくは電子申請URLより申請してください。

3  申請後、約10日間でA類疾病は「A類疾病広域予防接種連絡票」、B類疾病は「広域予防接種連絡票兼接種済証」を郵送で交付します。（B類疾病を10/14以降窓口申請された方は即日交付します。）

4  接種時は、保健センターで発行した広域予防接種連絡票、予診票、母子健康手帳（B類疾病は不要）、接種費用（A類疾病は不要）を持参し、 接種を受けてください。

【申請時に必要なもの】

　　◆A類疾病：母子健康手帳

　　◆B類疾病：本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険証等）

　　　・高齢者の肺炎球菌感染症予防接種：送付された予診票

　　　・高齢者帯状疱疹予防接種：送付された接種券

※電子申請は、被接種者本人・同居家族に限ります。別居家族、施設職員等の代理申請は、窓口・郵送のみ可能となります。

※郵送申請の場合は、送付先を申請書に明記してください。記入がない場合は住民票所在地に送付いたします。

申請者・申請方法・必要書類の詳細は、以下の表をご確認ください。

申請書の申請者欄	委任状	手続きを行う方	身元確認書類	申請方法
A類：被接種者の保護者及び16歳以上の被接種者本人 B類：被接種者本人・同居家族	不要	本人（A類においては保護者を含む）・家族（同居）	被接種者本人・ 手続きを行う方ともに必要	窓口・郵送・電子
		家族（別居） 家族以外（施設職員等）		窓口・郵送
代理人		家族（同居）
	必要	家族（別居） 家族以外（施設職員等）

 

 　

申請書・委任状様式

 

• A類疾病広域予防接種連絡票交付申請書 （PDF 189.9KB）
• B類疾病広域予防接種連絡票交付申請書 （PDF 201.3KB）
• 委任状 （PDF 76.3KB）
• 【電子申請2次元コード】A類疾病広域予防接種連絡票交付申請 （Jpeg 18.5KB）
• 【電子申請2次元コード】B類疾病広域予防接種連絡票兼接種済証交付申請 （Jpeg 18.5KB）

関連リンク

• 【電子申請URL】A類疾病広域予防接種連絡票交付申請（外部リンク）
• 【電子申請URL】B類疾病広域予防接種連絡票兼接種済証交付申請（外部リンク）
• 広域予防接種協力医療機関＝公益社団法人愛知県医師会のホームページ（外部リンク）
• 愛知県ホームページ（外部リンク）