定期予防接種費用償還払について

あま市予防接種費償還払承認申請について

里帰り出産や入院・入所・通院等の理由により、指定医療機関・愛知県広域予防接種協力医療機関で定期予防接種ができない場合、接種前に保健センターで手続きを行うことで、かかりつけ医等での接種が可能となります。

なお、必要書類の作成等に時間を要しますので、接種の2週間前までに申請をしてください。

対象者

定期接種対象者のうち、里帰り出産、疾病による入院・通院、施設等への入所等やむを得ない事由により指定医療機関・愛知県広域予防接種協力医療機関以外での接種を希望される方

対象となる予防接種

(A類疾病)
 
5種混合・4種混合・3種混合・2種混合・不活化ポリオ・麻しん風しん(MR)・麻しん・ 風しん・日本脳炎・結核（BCG）・Hib感染症・小児の肺炎球菌感染症・HPV感染症・水痘・B型肝炎・ロタウイルス感染症

※ロタウイルスワクチンについては、ロタリックスまたはロタテックのどちらかを選択し申請してください。（医療機関によっては希望する種類のワクチンが接種できない場合もありますので事前にご確認ください。）
 
(B類疾病) 
 
 高齢者の肺炎球菌感染症・高齢者帯状疱疹・高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症

※高齢者帯状疱疹については生ワクチンまたは組換えワクチンのどちらかを選択したうえで申請をしてください。（医療機関によっては希望する種類のワクチンが接種できない場合もありますので事前にご確認ください。）

注意事項

接種前に必ず『あま市予防接種費償還払承認申請』を行ってください。

申請後、お手元に決定通知書が届いてから接種可能となります。

申請書様式は保健センター窓口に設置しています。またサイト下部よりダウンロードも可能です。

 

申請方法

原則保健センター来所での申請ですが、やむを得ない事情により来所が困難な場合は、郵送での対応も可能です。

【申請者】

未成年者：保護者

※保護者以外の方が代理申請者となる場合は、委任状が必要です。

成人：被接種者本人

※同居家族以外の方が代筆される場合は、委任状が必要です。

【必要書類】

1　あま市予防接種費償還払承認申請書

2　《A類疾病申請者》母子健康手帳

　  《B類疾病申請者》本人確認書類の写し（マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、介護保険証等）

3　委任状

　該当者・添付書類については、以下を参照してください。

申請書の申請者欄	委任状	実際に手続きを行う方	身元確認書類
A類：保護者 B類：本人	不要	A類：保護者、B類：本人及び家族（同居）	必要（被接種者・手続きを行う方）
	必要	家族（別居）・家族以外（施設職員等）が申請書等を代筆する場合

※各様式はウェブサイト以下よりダウンロード可能です。

※接種後の償還払（払戻し）の手続きについては、申請後に送付する決定通知に同封の案内をご確認ください。

 

郵送申請の場合

窓口申請に比べ、書類送付に時間を要します。接種日までに余裕をもって申請してください。

また、住所地外へ送付希望の場合は送付先を明記してください。各様式はダウンロードしご準備ください。

【郵送先】

490-1104　愛知県あま市西今宿馬洗46番地　甚目寺保健センター　予防接種担当宛て

申請書等様式

• あま市予防接種費償還払承認申請書 （PDF 88.2KB）
• あま市予防接種費償還払承認申請書（記入例　高齢者） （PDF 129.9KB）
• あま市予防接種費償還払承認申請書（記入例　子ども） （PDF 126.0KB）
• 委任状 （PDF 76.3KB）